Overlijden

Datum van overlijden:
Plaats van overlijden:
Datum begrafenis/crematie:
 
Achternaam:
Voornamen:
Roepnaam:
Beroep(en):
Gehuwd (geweest) met:
 
Kind van:
Achternaam vader:
Voornamen vader:
Achternaam moeder:
Voornamen moeder:
 
Uw naam:
Uw e-mail adres:
 
Bijzonderheden (alles wat het vermelden waard is):