OVERLIJDEN

Datum van overlijden:

Dag

Maand

Jaar

Plaats van overlijden:

Datum begrafenis/crematie:

Dag

Maand

Jaar

Achternaam:

Voornamen:

Roepnaam:

Beroep(en):

Gehuwd (geweest) met:

Kind van

Achternaam vader:

Voornamen vader:

Achternaam moeder:

Voornamen moeder:

Contactgegevens

Uw naam:

Uw e-mail adres:

Bijzonderheden (alles wat het vermelden waard is):

This form will redirect you to another page once submitted.OPSTUREN